高雄市發展遲緩兒童早期療育通報系統
*兒童姓名 *出生日期
*性別 *身分證(護照)號碼
*戶籍地址 (郵遞區號
*聯絡地址 (郵遞區號
*疑似發展遲緩 重大傷病證明 ( 疾病名稱: )
身心障礙手冊 (障別 ,障度 ,核發日期 )
*(疑似) 發展遲緩領域
(可複選)
兒童就學就醫情形
就學:
治療:
特殊事項說明
*家庭背景 (可複選)
(父: ,母:)
注意:至少選填一個「聯絡人」。
*家長對通報的態度
父親 身份 (可複選)
姓名 出生日期
聯絡電話 日: , 夜: , 手機:
聯絡地址 電子信箱
母親 身份 (可複選)
姓名 出生日期
聯絡電話 日: , 夜: , 手機:
聯絡地址 電子信箱
監護人
聯絡人
主要照顧人
(同父或母此欄免填)
身份 (可複選)
姓名 與兒童關係
聯絡電話 日: , 夜: , 手機:
聯絡地址 電子信箱
*通報來源
*通報單位/通報人 單位主管 填表人 網路通報 通報日期
*聯絡電話 聯絡電話 (手機) 聯絡電話 (傳真)
聯絡地址 電子信箱